Βαλβιδοπάθειες

Αντικατάσταση της Αορτικής Βαλβίδας
διαδερμικά (TAVI).

 

Αορτική Βαλβίδα

Η αορτική βαλβίδα της καρδιάς ουσιαστικά συνδέει την αριστερή κοιλία με την αορτή.

Οι παθήσεις της αορτικής βαλβίδας αφορούν είτε την στένωση, είτε την ανεπάρκεια αυτής.

Στένωση της Αορτικής Βαλβίδας

Η στένωση της βαλβίδας αναπτύσσεται σταδιακά, συνήθως με το πέρασμα δεκαετιών.

Τα συνηθέστερα αίτια της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι:

  • η εκφυλιστική ασβεστοποιός αορτική βλάβη, η οποία αποτελεί και την βασική αιτία στις μέρες μας,

  • ο ρευματικός πυρετός,

  • και η συγγενής δίπτυχη αορτική βαλβίδα.

 

 

Οι ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας συνήθως εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα όπως: δύσπνοια, στηθάγχη και συγκοπτικά επεισόδια.

Η διάγνωση της στένωσης γίνεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, το ηλεκτορκαρδιογράφημα, τον υπέρηχο καρδιάς και από τον καθετηριασμό της καρδιάς.

Στο Ιατρείο μας οι ασθενείς με γνωστή βαλβιδοπάθεια παρακολουθούνται σε τακτική βάση προκειμένου να λάβουν τις απαραίτητες οδηγίες και την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ώστε να υπάρχει έλεγχος των συμπτωμάτων και σωστή παρακολούθηση.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι πως για τους ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα και έχουν σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας γίνεται ειδικό Ιατρικό Συμβούλιο με την Ομάδα Καρδιάς προκειμένου να ληφθεί η σωστή απόφαση είτε για επεμβατική είτε για χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, ανάλογα με τον χειρουργικό κίνδυνο και την ανατομία του κάθε ασθενούς.

Τι είναι η επεμβατική μέθοδος αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας ;

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει διακαθετηριακά, δηλαδή χωρίς «ανοιχτό» χειρουργείο. Η χρήση της διακαθετηριακής διαδερμικής εμφύτευσης της αορτικής βαλβίδας (TAVI –trans-catheter aortic valve implantation) απευθύνεται σήμερα αποκλειστικά σε ασθενείς που κρίνονται ανεγχείρητοι ή πολύ υψηλού κινδύνου παρά το γεγονός ότι νεότερες ενδείξεις για τη διαδερμική αντικατάσταση διαρκώς αξιολογούνται ή και προστίθενται στις ήδη υπάρχουσες.

Η επέμβαση γίνεται συνήθως από την μηριαία αρτηρία. Εναλλακτικά αγγειακές προσπελάσεις ενδείκνυνται όταν η διαμηριαία προσέγγιση δεν είναι εφικτή. Αυτές είναι διαμέσου της υποκλειδίου αρτηρίας (trans-subclavian), δια της κορυφής της καρδιάς (trans-apical), δια της μασχαλιαίας οδού (trans-axillary) και απευθείας μέσω της ανιούσης αορτής (direct aortic).

Ποιες βαλβίδες τοποθετούνται;

Οι διαδερμικές βαλβίδες χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τις αυτό-εκπτυσσόμενες (self-expanding) και τις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι (balloon expandable).

Οι βαλβίδες οι οποίες εμφυτεύονται συχνότερα είναι οι Sapien, Sapien XT, Sapien 3 (Edwards), CoreValve, Evolut R (Medtronic), Acurate Neo (Boston Scientific) και Portico (St Jude Medical - Abbott). Υπάρχουν και βαλβίδες άλλων εταιρειών, που όμως δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη είτε λόγω μικρής εμπειρίας των χειριστών με αυτές είτε διότι ακόμη βρίσκονται υπό εξέλιξη.

Οι βασικότερες μετρήσεις όσον αφορά τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς αφορούν την μελέτη της αορτικής βαλβίδας και των παρακείμενων δομών [αορτικός δακτύλιος (annulus), χώρος εξόδου αριστερής κοιλίας (left ventricular outflow tract - LVOT), κόλποι του Valsalva, κολποσωληνώδης συμβολή (sinotubular junction), γωνίωση αορτής (angulation) και ανιούσα αορτή], αλλά και μετρήσεις που αφορούν τα περιφερικά αγγεία για την επιλογή τού καταλληλότερου σημείου εισόδου της βαλβίδας.

Ποια είναι η προετοιμασία;

Αφού έχει γίνει η αξιολόγηση όλων των παραμέτρων και έχουν ληφθεί οι αποφάσεις από την ομάδα καρδιάς για την αγγειακή προσπέλαση, τον τύπο και τη διάσταση της προσθετικής βαλβίδας καθώς και για την τεχνική της εμφύτευσης, όλοι οι ασθενείς και ένας τουλάχιστον συγγενής υπογράφουν το ειδικό συναινετικό έντυπο. Γίνεται ΗΚΓ, αιμοληψία για γενικές εξετάσεις αίματος και διασταύρωση για ενδεχόμενη μετάγγιση αίματος. Οι ασθενείς προχωρούν για την επέμβαση ΤAVI στην αίθουσα του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου. Η επέμβαση γίνεται συνήθως υπό ενσυνείδητη καταστολή με χειρουργική αποκάλυψη του σημείου της αγγειακής προσπέλασης. Υπάρχει συνεχές καρδιoαναπνευστικό monitoring, συμπεριλαμβανομένης ξεχωριστής αρτηριακής γραμμής από την αναισθησιολόγο και οι ασθενείς είναι καταλλήλως προετοιμασμένοι για το ενδεχόμενο περικαρδιοκέντησης ή στερνοτομής. Η πλειονότητα της μηριαίας πρόσβασης επιτυγχάνεται μέσω χειρουργικού cut down για λόγους ασφάλειας και οικονομίας. Διαφορετικά μπορεί να επιτευχθεί με διαδερμική

προσπέλαση και με το κλείσιμο του αγγείου μέσω συσκευών Proglide ή Prostar. Γίνεται παρακέντηση της μηριαίας ή της σφαγίτιδας φλέβας για την τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη και εν συνεχεία γίνεται η εμφύτευση της βαλβίδας σύμφωνα με την προαποφασισμένη τεχνική (με ή χωρίς προ και μεταδιαστολή).

Αποθεραπεία στο Νοσοκομείο και μακροχρόνια παρακολούθηση.

Μετά από την TAVI, όλοι οι ασθενείς μεταφέρονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για <24ώρη παρακολούθηση, αφού πρώτα έχουν ανακτήσει επίπεδο συνείδησης εντός του αιμοδυναμικού εργαστηρίου. Η TAVI είναι μια ελάχιστα τραυματική μέθοδος και συνήθως οι ασθενείς είναι σε καλή κατάσταση μετά από αυτή.

Οι μόνιμοι βηματοδότες, εάν είναι απαραίτητο, τοποθετούνται επίσης νωρίς (<24 ώρες). Στη ΜΕΘ αφαιρούνται τα αρτηριακά θηκάρια ώστε ο ασθενής να μπορεί να κινητοποιηθεί άμεσα την επομένη ημέρα.

Την επομένη, οι ασθενείς μεταφέρονται στον θάλαμο κλινικής παρακολούθησης, όπου νοσηλεύονται κατά τα συνήθη με τηλεμετρία για 2 – 4 ημέρες όποτε και εξέρχονται του Νοσοκομείου.

Η παρακολούθηση στη συνέχει είναι τακτική και γίνεται στους 1, 3, 6 και 12 μήνες.

 Επικοινωνία